De ESC en de European Atherosclerosis Society (EAS) publiceerden in 2025 een focused update van hun richtlijn over dyslipidemie uit 2019. Nieuwe aanbevelingen komen bovenop die van 2019, gewijzigde vervangen de oude. De streefwaarden voor LDL-cholesterol (LDL-C) en de behandeladviezen per risicocategorie zijn niet veranderd; dit is wel nieuw.
Risico inschatten met SCORE2 en SCORE2-OP
SCORE2 en SCORE2-OP vervangen het oude SCORE-algoritme. Ze schatten bij mensen van 40 tot 89 jaar zonder bekende hart- en vaatziekte het 10-jaarsrisico op fatale én niet-fatale hart- en vaatziekte, dus ook vanaf 70 jaar, en gebruiken non-HDL-cholesterol in plaats van totaal cholesterol.
SCORE2 wordt aanbevolen bij ogenschijnlijk gezonde mensen jonger dan 70 jaar en SCORE2-OP bij die van 70 jaar en ouder, telkens zonder vastgestelde atherosclerotische hart- en vaatziekte (ASCVD), diabetes, chronische nierschade of genetische/zeldzame lipiden- of bloeddrukstoornissen (beide klasse I, niveau B). Deze herziene aanbevelingen vervangen die over SCORE uit 2019.
Ook de definities van de risicocategorieën (zeer hoog, hoog, matig en laag) zijn aangepast; voor ogenschijnlijk gezonde mensen gaan ze nu uit van SCORE2 en SCORE2-OP. Op basis van de score is het risico zeer hoog bij ≥20%, hoog bij ≥10% en <20%, matig bij ≥2% en <10% en laag bij <2%. Ook andere criteria, zoals ASCVD, diabetes en chronische nierschade, bepalen de categorie.
Volgens de richtlijn gebruik je SCORE2 en SCORE2-OP niet bij mensen met ASCVD of die al lipidenverlagers gebruiken, en niet om het risico opnieuw te berekenen met lipidenwaarden van na de start van de behandeling.
Risicomodificatoren en calciumscore
Risicomodificatoren moeten worden overwogen bij mensen met een matig risico of rond een behandelgrens, om de risico-indeling te verbeteren (klasse IIa, niveau B; nieuw). Voorbeelden zijn hart- en vaatziekte op jonge leeftijd in de familie (mannen <55 jaar, vrouwen <60 jaar), een vroege menopauze, pre-eclampsie of een andere hypertensieve aandoening in de zwangerschap, hiv-infectie, een aanhoudend verhoogd hoogsensitief C-reactief proteïne (hs-CRP, >2 mg/l) en een verhoogd lipoproteïne(a), Lp(a). Zo'n factor kan reden zijn om iemand hoger in te delen dan de score aangeeft.
Ook subklinische coronaire atherosclerose bij beeldvorming of een verhoogde calciumscore op CT moet worden overwogen als risicomodificator bij een matig risico of rond een behandelgrens (klasse IIa, niveau B; herzien). Coronaire beeldvorming en een calciumscore zijn volgens de richtlijn niet geïndiceerd als brede screeningstest om het risico te schatten. Statines kunnen de verkalking van plaques laten toenemen, als teken van stabilisatie. Interpreteer een calciumscore bij statinegebruikers volgens de richtlijn daarom voorzichtig.
Nieuwe LDL-verlagende middelen: bempedoïnezuur en evinacumab
Bempedoïnezuur is een orale remmer van de cholesterolsynthese. Spiergerelateerde bijwerkingen waren vergelijkbaar met placebo. Het LDL-C daalt met ongeveer 23% als monotherapie en ongeveer 18% naast een statine. In de CLEAR Outcomes-studie bij 13.970 patiënten met statine-intolerantie en een hoog risico daalde het optreden van ernstige cardiovasculaire events (MACE) relatief met 13%, zonder duidelijk effect op cardiovasculaire sterfte. Bempedoïnezuur gaf onder meer vaker verhoogde leverenzymen, een nierfunctiestoornis, hyperurikemie en jicht. Bij jicht in de voorgeschiedenis is volgens de richtlijn voorzichtigheid nodig, al is jicht geen absolute contra-indicatie.
De aanbevelingen hieronder over medicamenteuze LDL-verlaging vullen die uit 2019 aan en vervangen ze niet. Kan iemand geen statine gebruiken, dan worden niet-statines met bewezen cardiovasculair voordeel aanbevolen: ezetimibe, een PCSK9-antistof of bempedoïnezuur, los of samen, om het LDL-C en het risico op cardiovasculaire events te verlagen. Hoeveel extra LDL-verlaging nodig is, bepaalt de keuze (klasse I, niveau A). Daarnaast is er voor deze groep een aparte aanbeveling voor bempedoïnezuur, om de LDL-streefwaarde te bereiken (klasse I, niveau B; nieuw). Ook nieuw: bij een hoog of zeer hoog risico moet worden overwogen bempedoïnezuur toe te voegen aan de maximaal verdragen statine, met of zonder ezetimibe, om de streefwaarde te bereiken (klasse IIa, niveau C). Bij homozygote familiaire hypercholesterolemie moet evinacumab worden overwogen vanaf 5 jaar, als de LDL-streefwaarde ondanks maximale doseringen lipidenverlagende therapie niet wordt gehaald (klasse IIa, niveau B).
De LDL-respons verschilt sterk per persoon. Meet het LDL-C daarom, zoals in 2019 al stond, 4 tot 6 weken na starten of intensiveren.
Acuut coronair syndroom: al tijdens de opname
Na een acuut coronair syndroom (ACS) is het risico op een nieuw event vooral in het eerste jaar na ontslag hoog. Zelfs in het ideale geval kan het met de stapsgewijze aanpak uit 2019 tot 12 weken duren voordat iemand optimale LDL-verlagende therapie krijgt, juist in de kwetsbaarste fase. Volgens observationele gegevens haalt de meerderheid de streefwaarde niet.
Omdat de LDL-daling door medicatie te voorspellen is uit de uitgangswaarde van het LDL-C, is het redelijk aan te nemen dat een aanzienlijk deel van de ACS-patiënten de streefwaarde niet haalt met alleen een hoogintensieve statine bij ontslag. Daarom stelt de werkgroep, in lijn met de ESC-richtlijn voor ACS uit 2023, voor om bij alle ACS-patiënten een vroege, intensieve LDL-verlaging te overwegen: direct een statine en zo nodig een of meer niet-statines met bewezen cardiovasculair voordeel, afhankelijk van de eerdere behandeling.
Daarvoor zijn twee nieuwe aanbevelingen, afhankelijk van wat de patiënt vóór het ACS al gebruikte. Gebruikte iemand al lipidenverlagende therapie, dan wordt aanbevolen die nog tijdens de opname te intensiveren, zodat het LDL-C verder daalt (klasse I, niveau C). Was iemand nog niet behandeld en is te verwachten dat een statine alleen niet volstaat om de streefwaarde te halen, dan moet worden overwogen om al tijdens de opname te starten met een hoogintensieve statine samen met ezetimibe (klasse IIa, niveau B).
Lipoproteïne(a)
Een hoog Lp(a) hangt waarschijnlijk oorzakelijk samen met een hoger risico op ASCVD en aortaklepstenose. Het risico stijgt licht bij 30–50 mg/dl (62–105 nmol/l) en wordt klinisch relevant boven 50 mg/dl (105 nmol/l). De waarde is voor meer dan 90% genetisch bepaald.
Nieuw: een Lp(a) boven 50 mg/dl (105 nmol/l) moet bij alle volwassenen worden overwogen als risicoverhogende factor; een hogere waarde gaat samen met een grotere risicotoename (klasse IIa, niveau B).
Los van deze nieuwe aanbeveling stelt de update, met verwijzing naar de richtlijn van 2019, dat je ten minste één keer in het leven van elke volwassene een Lp(a)-meting moet overwegen: bij het eerste lipidenprofiel of, als er al eerder profielen zijn bepaald, bij het volgende. Na de menopauze kan Lp(a) stijgen; een tweede meting is dan redelijk, vooral als de waarde vóór de menopauze grenswaardig was. Moedig patiënten met een hoog Lp(a) volgens de richtlijn sterk aan om een hoogintensieve statine te (blijven) gebruiken als hun risico hoog genoeg is.
Hypertriglyceridemie
Bij de medicamenteuze behandeling van hypertriglyceridemie blijven statines volgens de richtlijn het middel van eerste keus om het cardiovasculaire risico bij hoogrisicopatiënten te verlagen. Na de negatieve STRENGTH-studie met eicosapentaeenzuur (EPA) plus docosahexaeenzuur (DHA) is de aanbeveling over omega-3-vetzuren herzien. Icosapent-ethyl in hoge dosis, een sterk gezuiverde EPA-ethylester zoals in de REDUCE-IT-studie, moet worden overwogen naast een statine bij een hoog of zeer hoog risico en verhoogde triglyceriden (nuchter 1,52–5,63 mmol/l), om het risico op cardiovasculaire events te verlagen (klasse IIa, niveau B).
Nieuw: volanesorsen moet worden overwogen bij ernstige hypertriglyceridemie (>8,5 mmol/l) door familiair chylomicronemiesyndroom, om de triglyceriden en het risico op pancreatitis te verlagen (klasse IIa, niveau B). Trombocytopenie is een veelvoorkomende bijwerking die frequente controle vraagt.
Mensen met hiv
Mensen met hiv hebben een twee keer zo hoog risico op ASCVD als de algemene bevolking. In 2019 luidde de aanbeveling dat lipidenverlagende therapie (meestal statines) moet worden overwogen bij hiv-patiënten met dyslipidemie, om de LDL-streefwaarde voor een hoog risico te halen (klasse IIa, niveau C). In de REPRIEVE-studie bij 7769 mensen met hiv die antiretrovirale therapie gebruikten (40 tot 75 jaar, primaire preventie, laag tot matig risico) kwam MACE met pitavastatine relatief 35% minder vaak voor dan met placebo; spierklachten en nieuwe diabetes juist vaker.
Nieuw: statinetherapie wordt aanbevolen bij mensen met hiv van 40 jaar en ouder in primaire preventie, ongeacht het geschatte cardiovasculaire risico en het LDL-C, om het risico op cardiovasculaire events te verlagen; kies de statine op basis van mogelijke geneesmiddelinteracties (klasse I, niveau B).
Kanker: antracyclines
Chemotherapie met antracyclines gaat bij tot 20% van de patiënten binnen 5 jaar gepaard met hartfalen, afhankelijk van de cumulatieve dosis. In de STOP-CA-studie (300 patiënten met een lymfoom) kwam een absolute daling van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF) van ten minste 10% tot onder 55% na 12 maanden vaker voor met placebo dan met atorvastatine (22% tegenover 9%). Het bewijs is niet eenduidig. Toch is in deze update een nieuwe aanbeveling opgenomen: statines moeten worden overwogen bij volwassenen met een hoog of zeer hoog risico op cardiovasculaire toxiciteit door chemotherapie, om het risico op cardiale disfunctie door antracyclines te verlagen (klasse IIa, niveau B). Nieuw is dit alleen voor de lipidenrichtlijn: de update ondersteunt de klasse IIa-aanbeveling voor statines die in de ESC-richtlijn cardio-oncologie van 2022 is geïntroduceerd. In die richtlijn staat ook de inschatting van het risico op cardiotoxiciteit beschreven.
Voedingssupplementen
Voor voedingssupplementen is er geen overtuigend bewijs dat ze het cardiovasculaire risico verlagen. Voor bepaalde gezuiverde, hooggedoseerde preparaten van rode gistrijst is een klinisch relevant cholesterolverlagend effect beschreven, maar overtuigend bewijs voor klinisch voordeel ontbreekt. In de SPORT-studie gaf geen van de geteste supplementen (visolie, kaneel, knoflook, kurkuma, plantensterolen, rode gistrijst) na 28 dagen een significante LDL-daling ten opzichte van placebo.
Nieuw: voedingssupplementen of vitaminen zonder aangetoonde veiligheid en significante LDL-verlagende werking worden niet aanbevolen om het risico op ASCVD te verlagen (klasse III, niveau B).
Overzicht
| Aanbeveling | Voor wie | Klasse, niveau | Status |
|---|---|---|---|
| SCORE2 (<70 jaar) of SCORE2-OP (≥70 jaar) | Ogenschijnlijk gezond, zonder ASCVD, diabetes, chronische nierschade of genetische/zeldzame lipiden- of bloeddrukstoornis | I, B | Herzien |
| Subklinische coronaire atherosclerose of verhoogde calciumscore als risicomodificator | Matig risico of rond een behandelgrens | IIa, B | Herzien |
| Risicomodificatoren meewegen | Matig risico of rond een behandelgrens | IIa, B | Nieuw |
| Niet-statines met bewezen cardiovasculair voordeel | Geen statine mogelijk | I, A | Aanvulling |
| Bempedoïnezuur, om de LDL-streefwaarde te halen | Geen statine mogelijk | I, B | Nieuw |
| Bempedoïnezuur toevoegen aan maximaal verdragen statine (± ezetimibe), om de LDL-streefwaarde te halen | Hoog of zeer hoog risico | IIa, C | Nieuw |
| Evinacumab | Homozygote familiaire hypercholesterolemie vanaf 5 jaar, streefwaarde niet gehaald ondanks maximale therapie | IIa, B | Nieuw middel |
| Intensiveren tijdens de ACS-opname | Al lipidenverlagende therapie vóór opname | I, C | Nieuw |
| Hoogintensieve statine plus ezetimibe tijdens de ACS-opname | Nog onbehandeld, statine alleen naar verwachting onvoldoende | IIa, B | Nieuw |
| Lp(a) >50 mg/dl (105 nmol/l) als risicoverhogende factor | Alle volwassenen | IIa, B | Nieuw |
| Icosapent-ethyl in hoge dosis naast een statine | Hoog of zeer hoog risico, nuchtere triglyceriden 1,52–5,63 mmol/l | IIa, B | Herzien |
| Volanesorsen | Triglyceriden >8,5 mmol/l door familiair chylomicronemiesyndroom | IIa, B | Nieuw |
| Statine, ongeacht risico en LDL-C | Hiv, ≥40 jaar, primaire preventie | I, B | Nieuw |
| Statine | Volwassenen met hoog of zeer hoog risico op cardiovasculaire toxiciteit door chemotherapie | IIa, B | Nieuw in deze richtlijn (uit cardio-oncologie 2022) |
| Voedingssupplementen of vitaminen zonder aangetoonde veiligheid en significante LDL-verlaging, om het ASCVD-risico te verlagen | Geen specifieke groep genoemd | III, B | Nieuw |
Status volgens de update: nieuw = als nieuwe aanbeveling aangeduid; herzien = vervangt een aanbeveling uit 2019; aanvulling = staat in een tabel die de aanbevelingen uit 2019 aanvult, zonder aparte aanduiding als nieuw of herzien; nieuw middel = middel dat de update als nieuw noemt.
Klasse en niveau, kort uitgelegd
De ESC geeft elke aanbeveling een klasse en een bewijsniveau. Klasse I betekent aanbevolen of geïndiceerd, IIa moet worden overwogen, IIb kan worden overwogen en III wordt niet aanbevolen. Niveau A is gebaseerd op meerdere gerandomiseerde studies of meta-analyses, niveau B op één gerandomiseerde studie of grote niet-gerandomiseerde studies, en niveau C op consensus van experts en/of kleine of retrospectieve studies en registers.
Wil je je kennis van de cardiologie verder verdiepen? Bekijk de scholing.
Bron en verantwoording
Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2025).
Bekijk de richtlijnDit artikel vat de genoemde ESC-richtlijn samen voor onderwijsdoeleinden. Het vervangt de richtlijn, lokale protocollen en professioneel oordeel niet.
Laatst bijgewerkt: