Chronische nierschade opsporen bij hart- en vaatziekten

De ESC-richtlijn over hart- en vaatziekten en chronische nierschade (2026), opgesteld samen met de European Renal Association (ERA), is de eerste ESC-richtlijn die volledig aan deze combinatie is gewijd. Een van de kernboodschappen: zoek bij iedereen met een hart- en vaatziekte naar nierschade door eGFR en albuminurie te meten, bij voorkeur als albumine-creatinineratio in de urine (uACR). Dit zijn de belangrijkste leermomenten voor de praktijk.

Waarom de nieren meetellen

Volgens de richtlijn hebben in Europa naar schatting zo'n 100 miljoen mensen chronische nierschade. In een meta-analyse met ongeveer 28 miljoen mensen hingen een eGFR onder 60 ml/min/1,73 m² en/of albuminurie onafhankelijk samen met een hoger risico op hartinfarct, beroerte, hartfalen, atriumfibrilleren, perifeer arterieel vaatlijden en cardiovasculaire sterfte. Andersom kan een verlaagde GFR ook het gevolg zijn van een hart- en vaatziekte, vooral van hartfalen.

In een gepoolde analyse van observationele cohortstudies met ongeveer 25 miljoen mensen was het risico op nierfalen waarvoor nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) startte, het hoogst in de eerste drie maanden nadat een hart- en vaatziekte voor het eerst optrad: 2 tot 4 keer hoger na coronairlijden, een beroerte of atriumfibrilleren, en zelfs 45 keer hoger na hartfalen. Toch geeft lichte tot matige nierschade meestal geen klachten.

Wat is chronische nierschade?

De richtlijn spreekt van chronische nierschade bij afwijkingen in de bouw of functie van de nieren die ten minste drie maanden bestaan en gevolgen hebben voor de gezondheid. In de praktijk gaat het meestal om een eGFR onder 60 ml/min/1,73 m² of een uACR van 3 mg/mmol of hoger. Verderop staan alle waarden in deze eenheden.

De stadiëring volgt het CGA-systeem: oorzaak (cause), GFR en albuminurie.

• G-categorie (eGFR): G1 90 of hoger, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29 en G5 onder 15. G5, een blijvend lage GFR, staat voor nierfalen; die term vervangt het verouderde 'end-stage kidney disease'.
• A-categorie (uACR): A1 onder 3, A2 3–30 en A3 boven 30. A3 is ernstig verhoogde albuminurie, ten minste 0,3 gram per dag; vroeger heette dat macroalbuminurie.

G en A samen vormen een kleurenschema (heatmap) met risicocategorieën. Het indelen van chronische nierschade naar GFR en albuminurie in risicocategorieën (matig verhoogd, hoog of zeer hoog risico) wordt aanbevolen om de kans op nierfalen en op complicaties, waaronder hart- en vaatziekten, in te schatten (klasse I, niveau A). De heatmap kan ook dienen als globale leidraad voor hoe vaak je de nierfunctie controleert.

Opsporen: eGFR én uACR

Screening op chronische nierschade met eGFR en albuminurie wordt aanbevolen bij patiënten met een hart- en vaatziekte (klasse I, niveau C). Dat helpt bij de risico-inschatting, de keuze van risicoverlagende behandeling, de dosering van geneesmiddelen en tijdige verwijzing naar de nefroloog. Volgens de richtlijn hoort die eerste screening bij alle patiënten met een nieuw vastgestelde hart- en vaatziekte, inclusief hypertensie, coronairlijden, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden en beroerte.

De eGFR. Een eGFR op basis van creatinine, berekend met een gevalideerde formule, wordt aanbevolen om de nierfunctie te beoordelen en de nierschade te stadiëren (klasse I, niveau A). eGFR-formules zijn boven 60 doorgaans minder precies, en de waarde wisselt van nature van dag tot dag.

De uACR. Een uACR in een losse ochtendurine wordt aanbevolen om albuminurie te beoordelen en het stadium te bepalen (klasse I, niveau A). Albuminurie gaat vaak vooraf aan een daling van de GFR; daardoor is de uACR ideaal om vroege nierschade op te sporen. Een eerste ochtendurine is optimaal, maar voor screening mag ook een willekeurig monster. Albuminurie kan tijdelijk stijgen rond koorts, zware inspanning en een urineweginfectie.

De dipstick. Een kwantitatieve uACR heeft de voorkeur. Veel standaarddipsticks tonen albumine vooral pas bij hoge concentraties (A3-niveau) aan en kunnen ongevoelig zijn bij verdunde urine; beschouw daarom 1+ of meer albumine/eiwit als afwijkend. Volgens de richtlijn hoort de dipstick beperkt te blijven tot een eerste test waar weinig middelen zijn, of tot het zoeken naar andere urineafwijkingen, zoals rode of witte bloedcellen of glucose.

Bevestigen: chronisch of acuut?

Twee metingen van eGFR en uACR over een periode van ten minste drie maanden worden aanbevolen om vast te stellen dat de nierschade chronisch is (klasse I, niveau C). Is een verlaagde eGFR en/of verhoogde albuminurie nieuw en onverwacht, dan wordt herhaalde meting binnen dagen tot weken aanbevolen, zodat acute nierschade tijdig wordt herkend (klasse I, niveau C). Hoe snel opnieuw gemeten wordt, hangt af van de ernst van de afwijking: bij nieuwe, ernstige en onverwachte afwijkingen adviseert de richtlijn binnen dagen opnieuw te testen.

Hoe vaak opnieuw meten?

• Een eGFR-controle ten minste eenmaal per jaar wordt aanbevolen bij diabetes of bij een hoog risico op verslechtering van de nierfunctie, zoals verhoogde albuminurie of een verlaagde eGFR (klasse I, niveau C).
• Een albuminuriecontrole ten minste eenmaal per jaar wordt aanbevolen bij diabetes, hypertensie, een verlaagde eGFR of hematurie op de dipstick, of als (een toename van) albuminurie de behandeling zou veranderen (klasse I, niveau C).
• Vaker dan eenmaal per jaar de eGFR controleren moet worden overwogen bij een risico op acute nierschade en bij renaal uitgescheiden geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte (klasse IIa, niveau C).

De herhaalfrequentie berust volgens de richtlijn op consensus en hoort te passen bij het risicoprofiel en het beloop van de hart- en vaatziekte; bij een lager risico kan eens per 2 tot 3 jaar volstaan.

Wat doe je met de uitslag?

Bij chronische nierschade in categorie G3 tot en met G5 wordt een gevalideerde Kidney Failure Risk Equation (KFRE) aanbevolen om het absolute risico op nierfunctievervangende therapie te schatten, zodat tijdige verwijzing naar de nefroloog mogelijk is (klasse I, niveau A). De KFRE rekent met leeftijd, geslacht, eGFR en uACR. Een vijfjaarsrisico boven 3 tot 5% is het voorgestelde verwijscriterium.

Het screeningsschema in de richtlijn (figuur 4) noemt meer redenen om verwijzing te overwegen, zoals een eGFR onder 30, een uACR van 70 of hoger, of een uACR van 30 of hoger samen met hematurie.

Nierfunctie volgen na start van medicatie

Welke risicoverlagende middelen iemand krijgt, hangt mede af van eGFR en uACR. Zo wordt een SGLT2-remmer bij chronische nierschade zonder diabetes aanbevolen bij een eGFR van 20 of hoger én een uACR van 20 of hoger, om het risico op nierfalen en cardiovasculaire events te verlagen (klasse I, niveau A).

Bij de start van een RAAS-remmer of SGLT2-remmer is volgens de richtlijn een bescheiden eGFR-daling te verwachten, meestal minder dan 30%. Die doet niets af aan het gunstige effect van de behandeling. Het monitoringschema in de richtlijn (figuur 8) en de toelichting daarbij geven deze aandachtspunten:

• ACE-remmer, angiotensine-II-receptorblokker (ARB) of finerenon: controleer eGFR en kalium binnen 1 tot 4 weken na de start, en overweeg dat ook na een dosisverhoging. Bij een eGFR-daling van 30% of meer kijk je naar comedicatie, ondervulling, een mogelijke nierarteriestenose en andere oorzaken van acute nierschade. Lukt optimaliseren niet, dan volgt dosisverlaging of stoppen.
• Hyperkaliëmie: kijk onder meer naar comedicatie en kalium in het dieet. Bij een kalium van 6,0 mmol/l of hoger worden ACE-remmer, ARB en finerenon gestopt; tussen 5,5 en 6,0 mmol/l worden andere factoren geoptimaliseerd en wordt, waar van toepassing, dosisverlaging overwogen. Herstart volgt zodra andere oorzaken zijn gecorrigeerd en het kalium weer onder controle is.
• SGLT2-remmer of GLP-1-receptoragonist: extra laboratoriumcontrole is niet routinematig nodig, tenzij er een andere reden voor is, zoals een vermoeden van ondervulling.

Bij hartfalen kan de eGFR-dip groter zijn. Volgens de richtlijn hangen eGFR-veranderingen bij de start van RAAS-remmers, SGLT2-remmers en diuretica niet samen met een slechtere prognose als ze optreden tijdens succesvolle decongestie bij gedecompenseerd hartfalen of tijdens het optitreren van richtlijnmedicatie bij chronisch hartfalen.

Bespreek eventueel ook de sick day rules: hoewel sterk bewijs ontbreekt, kan patiënten worden geadviseerd ACE-remmers, ARB's, SGLT2-remmers, niet-steroïdale mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA's) en GLP-1-receptoragonisten tijdelijk te stoppen als ze niet genoeg kunnen eten en drinken. Leg uit dat ze herstarten zodra ze weer eten, om de winst op lange termijn niet te verliezen.

Overzicht

Klasse en niveau, kort uitgelegd

De ESC geeft elke aanbeveling een klasse en een bewijsniveau. Klasse I betekent aanbevolen of geïndiceerd, IIa moet worden overwogen, IIb kan worden overwogen en III wordt niet aanbevolen. De ESC-richtlijnen van 2026 gebruiken voor het eerst een nieuw systeem voor bewijsniveaus. Bij behandeling en preventie staat A voor overtuigend bewijs, meestal uit ten minste twee voldoende grote gerandomiseerde studies zonder belangrijke vertekening; B1 voor aanwijzend bewijs uit ten minste één voldoende grote gerandomiseerde studie zonder belangrijke vertekening, of een meta-analyse van zulke studies; B2 voor beperkt bewijs uit ten minste twee voldoende grote niet-gerandomiseerde studies met zorgvuldige controle op belangrijke bronnen van vertekening, of uit een meta-analyse van kleine gerandomiseerde studies; en C voor voorlopig bewijs uit niet-gerandomiseerde studies zonder zorgvuldige controle op belangrijke bronnen van vertekening, één kleine gerandomiseerde studie of consensus van experts. Voor diagnostische tests en predictiemodellen geldt een aparte indeling: A (overtuigend), B (aanwijzend) en C (voorlopig bewijs).

Wil je je verder verdiepen in de cardiologie? Bekijk de scholing.