Acute pericarditis: herkennen en eerste aanpak

Scherpe pijn op de borst die erger wordt bij inademen, platliggen en slikken, en minder als de patiënt rechtop zit en voorover leunt: dat is de typische pijn bij pericarditis. De ESC-richtlijn voor myocarditis en pericarditis uit 2025 vervangt de pericarditisrichtlijn van 2015 en behandelt voor het eerst ook myocarditis. Dit zijn de belangrijkste leermomenten voor de eerste aanpak van acute pericarditis.

Nieuw: één overkoepelend begrip, IMPS

Myocarditis en pericarditis zijn ontstekingen van respectievelijk het myocard en het pericard, en ze kunnen overlappen. De richtlijn introduceert daarom het overkoepelende begrip inflammatoir myopericardiaal syndroom (IMPS), voor de eerste diagnostische fase totdat de einddiagnose vaststaat. Het spectrum loopt van geïsoleerde myocarditis via mengvormen tot geïsoleerde pericarditis. De reden: beide ziekten hebben vergelijkbare oorzaken, en myocard en pericard grenzen aan elkaar, waardoor het ene secundair bij het andere betrokken kan raken.

Voor de mengvormen gebruikt de richtlijn twee termen:

• Myopericarditis is overwegend pericarditis: zekere criteria voor pericarditis en verhoogde markers van myocardschade (hooggevoelig troponine I of T, CK-MB), zonder nieuw ontstane regionale of globale stoornis van de linkerventrikelfunctie op echo of CMR. Dit beschrijft de meeste gecombineerde gevallen in de praktijk. Voorlopig kun je deze patiënten volgens de richtlijn behandelen als patiënten met pericarditis; voor colchicine geldt bij myopericarditis wel een aparte aanbeveling (zie verderop).
• Perimyocarditis is overwegend myocarditis: hetzelfde beeld, maar mét een nieuw ontstane regionale of globale stoornis van de linkerventrikelfunctie. Deze patiënten moet je behandelen als patiënten met een zuivere myocarditis.

Acute pericarditis betekent klachten van maximaal 4 weken. Bij meer dan 4 weken tot en met 3 maanden spreekt de richtlijn van subacute of incessante pericarditis, daarna van chronische. De richtlijn stelt voor de term 'incessant' te gebruiken voor aanhoudende klachten zonder duidelijke remissie, ook als klachten aanhouden of terugkomen tijdens het afbouwen van de medicatie. In tabel 3 omschrijft de richtlijn het strenger: aanhoudende klachten zonder klachtenvrije periode van meer dan 4 weken, ondanks behandeling volgens de richtlijn in volle dosering (inclusief corticosteroïden), of een vroeg recidief tijdens het afbouwen.

Herkennen

Pijn op de borst is meestal de belangrijkste klacht (85–90% van de gevallen). Pijn op de kam van de linker musculus trapezius is een klassiek symptoom van prikkeling van het pericard. Minder vaak zijn er kortademigheid, koorts, vermoeidheid of een ritmestoornis, zoals atriumfibrilleren.

Ouderen hadden in de studies die de richtlijn noemt minder vaak pijn op de borst, koorts, ST-elevatie en PR-depressie, en een lager CRP. Kortademigheid, atriumfibrilleren en pericardvocht kwamen bij hen juist vaker voor.

De diagnose: klinisch beeld plus aanvullende criteria

De richtlijn stelt nieuwe diagnostische criteria en een nieuwe indeling voor. Voor pericarditis geldt:

• zeker: een klinisch beeld met meer dan één aanvullend criterium;
• mogelijk: een klinisch beeld met één aanvullend criterium;
• onwaarschijnlijk of verworpen: alleen een klinisch beeld, zonder aanvullende criteria.

De aanvullende criteria (tabel 4 van de richtlijn) zijn wrijfgeruis, ECG-afwijkingen (PR-depressie, uitgebreide ST-elevatie), een verhoogd CRP, nieuw of toegenomen pericardvocht, en oedeem en/of late aankleuring met gadolinium (LGE) van het pericard op CMR. Wrijfgeruis is een oppervlakkig krassend of piepend geluid. Je hoort het bij hooguit een derde van de patiënten, en het kan verdwijnen als er pericardvocht is.

Een normaal CRP sluit de diagnose niet uit. De richtlijn onderscheidt een inflammatoir fenotype, met tekenen van systemische ontsteking, en een niet-inflammatoir fenotype, waarbij het CRP niet of slechts licht verhoogd is. Dat laatste komt voor bij 10–20% van de patiënten met pericarditis. Pericarditis met een normaal CRP is vaak moeilijk te behandelen.

Het ECG

Het pericard is elektrisch stil. ECG-afwijkingen bij pericarditis wijzen volgens de richtlijn daarom op gelijktijdige ontsteking van het myocard, in elk geval in lichte mate. Zie je ECG-afwijkingen, denk dan altijd aan myocarditis of sluit die uit.

• PR-depressie en uitgebreide ST-elevatie. Diffuse PR-depressie is een klassieke vroege bevinding bij acute pericarditis. ECG-afwijkingen, vooral PR-depressie als vroeg teken en uitgebreide ST-elevatie, zijn beschreven bij tot 60% van de patiënten, vooral bij jonge patiënten.
• ST-depressie en negatieve T-toppen kunnen ook voorkomen, maar minder vaak dan bij acute myocardischemie.
• Lage QRS-voltages kunnen optreden, vooral bij veel pericardvocht of uitgebreide myocardschade. Elektrische alternans wordt toegeschreven aan het slingeren van het hart in een grote hoeveelheid vocht (swinging heart).
• Atriumfibrilleren kan optreden, vooral bij patiënten met een aanleg daarvoor.

ECG-veranderingen zijn dynamisch en kunnen binnen uren tot dagen veranderen. Een normaal ECG bij presentatie sluit IMPS niet uit.

Welk onderzoek doe je?

Bij iedereen met een verdenking op myocarditis en/of pericarditis wordt voor de eerste diagnostische beoordeling een volledige klinische evaluatie aanbevolen: anamnese, lichamelijk onderzoek, X-thorax, biomarkers (onder meer hooggevoelig troponine T of I, CRP en NT-proBNP), ECG en echocardiografie (klasse I, niveau C).

Echo. Bij een eerste episode kan de echo er bij 40–50% van de patiënten normaal uitzien. Nieuw of toegenomen pericardvocht telt wel als diagnostisch criterium. De hoeveelheid deel je in naar de grootste einddiastolische afstand: gering (minder dan 10 mm), matig (10–20 mm) of groot (meer dan 20 mm).

CMR. Bij een verdenking op pericarditis wordt CMR aanbevolen als je de diagnose niet met de klinische criteria kunt stellen, om verdikking, oedeem en LGE van het pericard te beoordelen, en in geselecteerde gevallen om tijdens de follow-up te zien of de ziekte aanhoudt (klasse I, niveau B).

ACS uitsluiten. Door de overlap in klachten (vooral pijn op de borst), troponinestijging en ECG-afwijkingen is het acuut coronair syndroom (ACS) de belangrijkste differentiaaldiagnose van IMPS. Bij IMPS met een verdenking op ACS wordt invasieve coronairangiografie of coronaire CT aanbevolen, afhankelijk van de klinische waarschijnlijkheid, om obstructief coronairlijden uit te sluiten (klasse I, niveau C).

Wanneer neem je op?

Het risico moet volgens de richtlijn worden ingeschat bij de eerste presentatie, op de spoedeisende hulp of ambulant. Opname wordt aanbevolen bij pericarditis met een hoog risico, voor bewaking en behandeling (klasse I, niveau B). In de praktijk heeft ongeveer een kwart van de patiënten met acute pericarditis ten minste één voorspeller van een slechte prognose en is opname nodig.

De richtlijn deelt het risico bij pericarditis in drie niveaus in (tabel 7 van de richtlijn):

• Hoog risico: tekenen en klachten van tamponade, koorts boven 38 °C, effusief-constrictieve pericarditis, falen van NSAID-behandeling of incessante pericarditis. Op beeldvorming: groot pericardvocht (meer dan 20 mm einddiastolisch), tamponade of uitgebreide LGE van het pericard op CMR.
• Intermediair risico: tekenen en klachten van rechtszijdig hartfalen. Op beeldvorming: matig pericardvocht (10–20 mm einddiastolisch; in tabel 7 'matig tot groot' genoemd); constrictieve fysiologie, ongeacht de hoeveelheid vocht.
• Laag risico: reactie op adequate behandeling binnen 1–2 weken. Op beeldvorming: geen of gering pericardvocht; geen LGE van het pericard op CMR.

Daarnaast noemt de richtlijn in een aparte tabel (tabel 16) hoog-risicokenmerken of alarmsignalen bij acute pericarditis, die wijzen op een niet-virale oorzaak of op complicaties. Naast koorts boven 38 °C, groot pericardvocht (meer dan 20 mm) en tamponade horen bij de belangrijkste kenmerken, die in onderzoek zijn gevalideerd, ook een subacuut begin en geen reactie op acetylsalicylzuur (aspirine) of een NSAID na ten minste 1 week behandeling. Minder zwaarwegende kenmerken zijn gelijktijdige myocarditis, verminderde afweer, trauma en het gebruik van orale antistolling. Aanvullend diagnostisch onderzoek is volgens de richtlijn alleen aangewezen bij een specifieke klinische verdenking, bij hoog-risicokenmerken of bij een ontbrekende of onvolledige reactie op de empirische ontstekingsremmende behandeling.

In het stroomschema van de richtlijn (figuur 7, dat hiervoor naar tabel 7 verwijst) volgen bij een hoog risico opname, onderzoek naar de oorzaak en ontstekingsremmende behandeling. Zonder hoog-risicokenmerken kan de patiënt poliklinisch worden behandeld, met na 1–2 weken een beoordeling van het effect. Is de reactie onvoldoende, dan volgt een nieuwe risico-inschatting: bij hoog risico opname, bij intermediair risico opname of nauwe follow-up, in beide gevallen met onderzoek naar de oorzaak.

De eerste behandeling in het kort

Bij pericarditis wordt acetylsalicylzuur of een NSAID, beide in hoge dosering en met een protonpompremmer, aanbevolen als eerstelijnsbehandeling om klachten te bestrijden en recidieven te verminderen (klasse I, niveau B). Colchicine wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling naast acetylsalicylzuur/NSAID of corticosteroïden, om latere recidieven te verminderen (klasse I, niveau A). Voor myopericarditis geeft de richtlijn een aparte, minder sterke aanbeveling: colchicine moet worden overwogen om recidieven te verminderen (klasse IIa, niveau B). Corticosteroïden worden zonder specifieke indicatie niet aanbevolen als eerste keus (klasse III, niveau C). Als voorbeelden van zo'n specifieke indicatie noemt de richtlijn een systemische ontstekingsziekte waarvoor de patiënt al onderhoudsbehandeling met corticosteroïden krijgt, een postpericardiotomiesyndroom, pericarditis na vaccinatie, ernstige nierinsufficiëntie en gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen met een wisselwerking met NSAID's, zoals orale antistolling. Corticosteroïden in een lage tot middelhoge dosering moeten bij pericarditis alleen worden overwogen bij een contra-indicatie voor of falen van acetylsalicylzuur/NSAID's en colchicine, of bij een specifieke indicatie, om klachten te bestrijden en recidieven te verminderen (klasse IIa, niveau C).

Een volle dosering acetylsalicylzuur of NSAID is volgens de richtlijn bedoeld voor patiënten met een normale of licht verminderde nierfunctie; bij een matig tot ernstig verminderde nierfunctie adviseert de richtlijn dosisaanpassing of een corticosteroïd. Bij ouderen vraagt een NSAID voorzichtigheid, met aandacht voor de nierfunctie en voor interacties met andere geneesmiddelen.

Inspanning: beperken tot remissie

Beperking van lichamelijke inspanning tot de remissie, gedurende ten minste 1 maand, wordt aanbevolen bij sporters en niet-sporters na IMPS, met een individuele aanpak, om het herstel te versnellen (klasse I, niveau C).

Verondersteld wordt dat inspanning de ontsteking van myocard en pericard kan verergeren, onder meer via een hogere hartfrequentie. Eerdere adviezen maakten onderscheid tussen sporters en niet-sporters, met willekeurige termijnen van 3 tot 6 maanden. De richtlijn kiest nu voor een individuele aanpak op basis van de tijd tot remissie.

Het gaat om beperking van activiteit die verder gaat dan zittende bezigheden. Klinische remissie betekent dat de klachten volledig verdwenen zijn en dat laboratoriumwaarden (zoals CRP en troponine) en onderzoeken (ECG, pericardvocht, tekenen van actieve ontsteking op CMR) genormaliseerd zijn. Afhankelijk van het klinische beeld duurt dat ten minste 1 maand, maar het kan langer duren. Bij myocarditis adviseert de richtlijn in de acute fase volledige rust, omdat inspanning in verband is gebracht met ritmestoornissen en plotselinge hartdood. Perimyocarditis behandel je volgens de richtlijn als myocarditis.

Inspanningsbeperking kan, vooral bij kinderen en jongvolwassenen, leiden tot frustratie, verdriet en depressie. Volgens de richtlijn bespreek je de vrijheid om te sporten met gedeelde besluitvorming, met een afweging van risico en voordeel per patiënt.

Overzicht

Klasse en niveau, kort uitgelegd

De ESC geeft elke aanbeveling een klasse en een bewijsniveau. Klasse I betekent aanbevolen of geïndiceerd, IIa moet worden overwogen, IIb kan worden overwogen en III wordt niet aanbevolen. Niveau A is gebaseerd op meerdere gerandomiseerde studies of meta-analyses, niveau B op één gerandomiseerde studie of grote niet-gerandomiseerde studies, en niveau C op consensus van experts en/of kleine of retrospectieve studies en registers.

Wil je zelf oefenen met het beoordelen van ECG's? Lees meer over het hoofdstuk Ritme & geleiding.