Pijn op de borst: ECG binnen 10 minuten bij verdenking op ACS

De ESC-richtlijn over het acuut coronair syndroom (ACS) uit 2023 beschrijft hoe de eerste beoordeling van een patiënt met een verdenking op ACS verloopt. Het ECG speelt daarin een centrale rol. Dit zijn de belangrijkste leermomenten.

Het eerste medisch contact: wie telt mee?

Bij het ECG rekent de richtlijn vanaf het eerste medisch contact (first medical contact, FMC). Dat is het moment waarop de patiënt voor het eerst wordt beoordeeld door een arts, ambulancehulpverlener, verpleegkundige of andere getrainde hulpverlener in de ambulancezorg die het ECG kan maken en interpreteren en eerste interventies kan geven, zoals defibrillatie. Dat kan buiten het ziekenhuis zijn of bij aankomst in het ziekenhuis, bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp. De behandeling van ACS begint op dat moment, zodra er een werkdiagnose ACS is.

Klachten herkennen

Acute klachten op de borst zijn het belangrijkste symptoom waarbij je aan ACS denkt en met de diagnostiek begint. Patiënten beschrijven ze bijvoorbeeld als pijn, druk, beklemming, een zwaar gevoel of een brandend gevoel. Klachten die gelijkwaardig zijn aan pijn op de borst zijn onder meer kortademigheid, pijn in de bovenbuik (epigastrische pijn) en pijn in de linker- of rechterarm of in de nek of kaak.

Volgens de richtlijn deel je de kenmerken van de pijn op de borst in als cardiaal, mogelijk cardiaal of waarschijnlijk niet-cardiaal. Het woord 'atypisch' moet worden vermeden. Een verkeerde of late diagnose komt volgens de richtlijn soms door een onvolledige anamnese of doordat de klachten moeilijk uit te vragen zijn. Een zorgvuldige anamnese en uitgebreid contact met de patiënt zijn cruciaal en kunnen helpen de diagnose vroeg en juist te stellen.

Het is belangrijk dat het publiek de alarmsignalen kent, zoals pijn op de borst die langer dan 15 minuten duurt en/of pijn die binnen een uur terugkomt. Die horen patiënten of anderen ertoe te brengen met spoed medische hulp te zoeken.

De A.C.S.-beoordeling

Voor de eerste beoordeling gebruikt de richtlijn het ezelsbruggetje A.C.S. (figuur 5 in de richtlijn). De A (abnormal ECG) vraagt of het ECG afwijkend is: zie je ischemie of een andere afwijking op het ECG dat je binnen 10 minuten na het eerste medisch contact maakt? De C (clinical context) vraagt naar de klinische context: hoe passen de presentatie, een gerichte anamnese en de uitslagen die al bekend zijn bij elkaar? De S (stable patient) vraagt of de patiënt stabiel is: beoordeel snel de vitale functies, zoals hartfrequentie, bloeddruk en, als dat mogelijk is, zuurstofsaturatie, en let op tekenen van cardiogene shock.

De richtlijn beveelt aan de vitale functies direct bij het eerste medisch contact te beoordelen, tegelijk met het eerste ECG. Lichamelijk onderzoek wordt aanbevolen: het helpt andere diagnoses uit te sluiten en kenmerken van een hoog of zeer hoog risico te herkennen. Gericht lichamelijk onderzoek omvat in elk geval: controleren of alle grote pulsaties aanwezig zijn, de bloeddruk aan beide armen meten, hart en longen ausculteren en letten op tekenen van hartfalen of een tekortschietende circulatie.

Het ECG binnen 10 minuten

Het 12-afleidingen-ECG in rust is het eerste diagnostische middel bij een verdenking op ACS. Het ECG maken en beoordelen wordt zo snel mogelijk bij het eerste medisch contact aanbevolen, met als streefdoel binnen 10 minuten (klasse I, niveau B). In de lopende tekst (zonder klasse) beveelt de richtlijn aan het ECG direct bij het eerste medisch contact te maken en het binnen 10 minuten te laten interpreteren door een gekwalificeerde ambulancehulpverlener of arts. Herhaal het ECG zo nodig, vooral als de klachten bij het eerste medisch contact al waren afgenomen. Bij terugkerende klachten of als de diagnose onzeker is, wordt een extra 12-afleidingen-ECG aanbevolen (klasse I, niveau C).

Op basis van het eerste ECG krijgt de patiënt een van twee werkdiagnoses:

• STEMI (ST-elevatie-myocardinfarct): acute pijn op de borst (of gelijkwaardige klachten of verschijnselen) met aanhoudende ST-elevatie, of een equivalent daarvan, op het ECG.
• NSTE-ACS (acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie): acute pijn op de borst (of gelijkwaardige klachten of verschijnselen) zonder aanhoudende ST-elevatie en zonder een equivalent daarvan op het ECG. Het ECG kan dan andere afwijkingen laten zien, zoals voorbijgaande ST-elevatie, aanhoudende of voorbijgaande ST-depressie of T-topafwijkingen (hyperacute, negatieve, bifasische of afgevlakte T-toppen, of pseudonormalisatie van de T-toppen). Het ECG kan ook normaal zijn.

De werkdiagnose is niet bij iedereen ook de einddiagnose.

Wanneer wijst ST-elevatie op een acute afsluiting?

In de juiste klinische context geldt ST-elevatie, gemeten op het J-punt, als aanwijzing voor een aanhoudende acute afsluiting van een kransslagader. Het gaat dan om nieuwe ST-elevatie in ten minste twee aangrenzende afleidingen van:

• ≥2,5 mm bij mannen jonger dan 40 jaar, ≥2 mm bij mannen van 40 jaar en ouder, of ≥1,5 mm bij vrouwen ongeacht de leeftijd, in V2–V3;
• en/of ≥1 mm in de overige afleidingen, als er geen linkerventrikelhypertrofie of linkerbundeltakblok is.

Extra afleidingen (V3R, V4R en V7–V9) worden aanbevolen bij een inferieur STEMI, of bij een verdenking op een totale afsluiting als de standaardafleidingen geen uitsluitsel geven (klasse I, niveau B). In de lopende tekst staat daarnaast dat bij een verdenking op een inferieur STEMI de rechts-precordiale afleidingen V3R en V4R worden aanbevolen om ST-elevatie te beoordelen, en dat V7–V9 ook kunnen worden gemaakt om een posterieur STEMI op te sporen, vooral bij aanhoudende klachten en een standaard-ECG zonder uitsluitsel.

De richtlijn noemt ook andere ECG-bevindingen die kunnen wijzen op een acute afsluiting of ernstige ischemie. Zijn die aanwezig, dan is snelle triage voor directe reperfusie geïndiceerd. Voorbeelden uit de richtlijn:

• ST-depressie in V1–V3 (vooral met een positieve terminale T-top) en/of ST-elevatie in V7–V9 is sterk verdacht voor een posterieure afsluiting, vaak van de ramus circumflexus.
• ST-elevatie in V3R en V4R is sterk verdacht voor aanhoudende ischemie van de rechterventrikel.
• ST-depressie van ≥1 mm in ≥6 afleidingen (inferolateraal), samen met ST-elevatie in aVR en/of V1, past bij ischemie in meerdere vaatgebieden of een obstructie van de hoofdstam, vooral als de patiënt hemodynamisch instabiel is.

Bundeltakblok of gepaced ritme. Bij een linker- of rechterbundeltakblok of een gepaced ritme kun je de ST-elevatie niet betrouwbaar beoordelen. Heeft de patiënt daarbij klachten of verschijnselen die sterk verdacht zijn voor aanhoudende ischemie, dan hoort de aanpak vergelijkbaar te zijn met die bij duidelijke ST-elevatie, ook als het bundeltakblok al bekend was.

Zonder ST-elevatie. Bij NSTE-ACS kan het ECG bij meer dan een derde van de patiënten normaal zijn. Vaak zijn er wel kenmerkende afwijkingen die de kans op ACS vergroten, zoals ST-depressie en T-topveranderingen, vooral bifasische of uitgesproken negatieve T-toppen (het teken van Wellens, dat samenhangt met een ernstige proximale stenose van de LAD, de ramus descendens anterior).

Bewaking en defibrillator

Continue ECG-bewaking en de beschikbaarheid van een defibrillator worden zo snel mogelijk aanbevolen bij alle patiënten met een verdenking op STEMI, bij een verdenking op ACS met andere ECG-veranderingen of aanhoudende pijn op de borst, en zodra de diagnose myocardinfarct is gesteld (klasse I, niveau B). Volgens de tekst van de richtlijn is het doel levensbedreigende ritmestoornissen op te sporen en zo nodig snel te kunnen defibrilleren.

Bij een STEMI wacht je niet op het troponine

Cardiaal troponine meten met een hooggevoelige bepaling (hs-cTn) wordt direct na presentatie aanbevolen, met de uitslag binnen 60 minuten na bloedafname (klasse I, niveau B). Voor de eerste indeling is die uitslag echter niet nodig. Bij een werkdiagnose STEMI of een NSTE-ACS met zeer hoog risico mag de eerste spoedbehandeling niet worden uitgesteld in afwachting van de troponine-uitslag.

Voor patiënten die in het STEMI-zorgpad worden getrieerd, is de tijd tot behandeling van essentieel belang. Een verdenking op STEMI gaat samen met een hoger risico op directe, levensbedreigende complicaties, zoals ventrikelfibrilleren. Daarom is er een indicatie om een spoedreperfusiestrategie te starten en de patiënt direct te vervoeren naar een centrum dat 24/7 PCI (percutane coronaire interventie) kan doen. Het wordt aanbevolen patiënten met een verdenking op STEMI direct te triëren voor een spoedreperfusiestrategie (klasse I, niveau A). Ook patiënten zonder ST-elevatie (of equivalente ECG-patronen) maar met aanhoudende ischemische klachten moeten al prehospitaal worden getrieerd volgens de protocollen voor patiënten in het STEMI-zorgpad, omdat ook zij directe risico's lopen, waaronder ventriculaire ritmestoornissen.

Bij klachten: direct de ambulance bellen

Bij klachten die op ACS wijzen, is het advies van de richtlijn: direct de ambulance bellen, in plaats van zelf naar de spoedeisende hulp of de huisarts te gaan of eerst de huisarts te bellen. Het publiek moet daarover worden voorgelicht. In sommige landen spelen huisartsen een belangrijke rol in de vroege zorg bij een verdenking op ACS en kunnen zij het eerste medisch contact zijn. Toch vergroot een consult bij de huisarts in plaats van direct de ambulance bellen in de meeste situaties de vertraging vóór aankomst in het ziekenhuis. Een bekend en makkelijk te onthouden alarmnummer, zoals 112 in de meeste EU-landen, is belangrijk om de hulp snel op gang te brengen.

Overzicht

Bron: selectie uit aanbevelingstabel 1 van de ESC-richtlijn ACS 2023 (p. 3738–3739), in eigen woorden samengevat.

Klasse en niveau, kort uitgelegd

De ESC geeft elke aanbeveling een klasse en een bewijsniveau. Klasse I betekent aanbevolen of geïndiceerd, IIa moet worden overwogen, IIb kan worden overwogen en III wordt niet aanbevolen. Niveau A is gebaseerd op meerdere gerandomiseerde studies of meta-analyses, niveau B op één gerandomiseerde studie of grote niet-gerandomiseerde studies, en niveau C op consensus van experts en/of kleine of retrospectieve studies en registers.

Wil je zelf oefenen met het beoordelen van ECG's? Lees meer over het hoofdstuk Ritme & geleiding.