AV-blok: wanneer is een pacemaker nodig?

Een trage hartslag of een AV-blok op het ECG roept al snel de vraag op of een pacemaker nodig is. De ESC-richtlijn over pacing en cardiale resynchronisatietherapie (2021) geeft daarvoor een helder kader. Dit zijn de belangrijkste leermomenten.

Is er een omkeerbare oorzaak?

De richtlijn benadrukt dat je omkeerbare en niet-omkeerbare oorzaken van bradycardie van elkaar moet onderscheiden. Mogelijke omkeerbare oorzaken zijn onder meer bijwerkingen van medicatie, een hartinfarct, intoxicaties, infecties, operaties en elektrolytstoornissen.

Hoe vaak dat speelt, laat een studie zien die de richtlijn aanhaalt: bij 277 patiënten die met een bradycardie naar de spoedeisende hulp werden verwezen, was de oorzaak in 21% een bijwerking van medicatie, in 14% een acuut hartinfarct, in 6% een intoxicatie en in 4% een elektrolytstoornis.

De richtlijn bevat een uitgebreide lijst met medicatie die bradycardie of geleidingsstoornissen kan veroorzaken. Voorbeelden zijn bètablokkers, non-dihydropyridine calciumantagonisten, digoxine en antiaritmica zoals amiodaron en sotalol.

Is het AV-blok het gevolg van een voorbijgaande oorzaak die te corrigeren en te voorkomen is, dan wordt een permanente pacemaker niet aanbevolen (klasse III, niveau C).

Waarom een AV-blok serieus wordt genomen

In het algemeen is bij een sinusknoopdysfunctie zonder klachten nooit aangetoond dat pacing de prognose verbetert. Bij een AV-blok ligt dat anders. Patiënten met een hooggradig AV-blok die niet worden gepaced, hebben een duidelijk slechtere overleving dan patiënten met een pacemaker.

Overlijden bij een onbehandeld AV-blok komt niet alleen door hartfalen als gevolg van een laag hartminuutvolume, maar ook door plotse hartdood, veroorzaakt door langdurige asystolie of door ventriculaire tachyaritmieën die door de bradycardie worden uitgelokt. Gerandomiseerde studies naar pacing versus geen pacing bij AV-blok zijn er niet, maar volgens de richtlijn laten meerdere observationele studies duidelijk zien dat pacing terugkerende syncope voorkomt en de overleving verbetert.

De indicatie per type AV-blok

Eerstegraads AV-blok

Zonder structurele hartziekte is de prognose meestal goed en is progressie naar een hooggradig blok ongewoon. Een pacemaker vraagt om een vastgesteld verband tussen klachten en het AV-blok; zonder duidelijk verband is een pacemaker in het algemeen niet geïndiceerd. Er is volgens de richtlijn zwak bewijs dat een sterk verlengd PR-interval, vooral als het aanhoudt of bij inspanning verder verlengt, klachten kan geven die lijken op een pacemakersyndroom en/of dat die klachten met pacing kunnen verbeteren. Bij aanhoudende klachten die lijken op een pacemakersyndroom en duidelijk toe te schrijven zijn aan het eerstegraads AV-blok, met een PR-interval van meer dan 0,3 seconde, moet een pacemaker worden overwogen (klasse IIa, niveau C).

Tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)

Naast de klachten telt hier het risico op progressie naar een hogere graad AV-blok. Volgens de richtlijn heeft een supranodaal blok een goedaardig beloop, met een klein risico op progressie naar type II of een hogere graad. Kleine, retrospectieve studies suggereren wel dat dit type AV-blok op de lange termijn een hoger sterfterisico geeft bij patiënten van 45 jaar en ouder zonder pacemaker. Een infranodaal blok, zeldzaam bij deze vorm, geeft juist een hoog risico op een totaal AV-blok, syncope en plotse dood. Pacing moet worden overwogen als het Wenckebach-blok klachten geeft, of als het bij elektrofysiologisch onderzoek intra- of infra-His blijkt te liggen (klasse IIa, niveau C).

Tweedegraads type II, 2:1, hooggradig en derdegraads AV-blok

Bij patiënten in sinusritme met een tweedegraads AV-blok type II (Mobitz II), een infranodaal 2:1-blok, een hooggradig AV-blok (een P:QRS-verhouding van 3:1 of hoger) of een derdegraads AV-blok is pacing geïndiceerd, ook zonder klachten (klasse I, niveau C). Dat geldt zowel voor een permanent als voor een paroxysmaal blok.

Een uitzondering is een toevallig gevonden 2:1-AV-blok zonder klachten. Dan wordt per patiënt besloten, onder meer op basis van de vraag of het blok in de AV-knoop of daaronder ligt. Bij een smal QRS-complex kan pacing achterwege blijven als het blok vermoedelijk boven de bundel van His ligt (er zijn ook Wenckebach-periodes te zien en het blok verdwijnt bij inspanning), of als dat bij elektrofysiologisch onderzoek is aangetoond.

Paroxysmaal AV-blok

Vanwege het risico op syncope, plotse hartdood en mogelijke progressie naar een permanent blok gelden voor een paroxysmaal AV-blok dezelfde indicaties als voor een permanent AV-blok. Het is wel essentieel om een omkeerbare oorzaak uit te sluiten en reflexmatige vormen van AV-blok te herkennen; die hebben mogelijk geen pacing nodig.

AV-blok bij atriumfibrilleren

Bij atriumfibrilleren moet je aan een AV-blok denken als de ventrikelfrequentie traag is en het ventrikelritme regelmatig. Bij een atriale ritmestoornis (vooral atriumfibrilleren) met een permanent of paroxysmaal derdegraads of hooggradig AV-blok is pacing geïndiceerd, ook zonder klachten (klasse I, niveau C).

Overzicht

Klachten koppelen aan het ritme

Een 12-afleidingen-ECG of een ritmestrook tijdens de klachten geeft volgens de richtlijn de definitieve diagnose. Omdat de klachten vaak met tussenpozen optreden, is ambulante ECG-monitoring aanbevolen om klachten en ritmestoornissen aan elkaar te koppelen (klasse I, niveau C). Hoe vaak en hoe de klachten optreden, bepaalt de keuze: bij dagelijkse klachten past een 24-uurs holter of klinische telemetrie, bij klachten minder dan eens per maand een implanteerbare looprecorder.

Uit de richtlijn volgen verder deze aandachtspunten bij anamnese en onderzoek:

• Bevestig een trage pols die klachten geeft met auscultatie van het hart of een ECG. Andere ritmes, zoals ventriculaire extrasystolen, kunnen bij het voelen van de pols ten onrechte als bradycardie overkomen.
• Vraag uit hoe de klachten samenhangen met inspanning, emotie, houdingsverandering en medicatie, en met triggers zoals plassen, ontlasting, hoesten, lang staan en scheren. Noteer ook de pols als die tijdens een episode is gemeten.
• Loop de medicatielijst na op middelen die bradycardie of een AV-blok kunnen geven.
• Zie je bij atriumfibrilleren een trage ventrikelfrequentie met een regelmatig ventrikelritme, denk dan aan een AV-blok.

Twee bijzondere situaties

Na een hartinfarct. Een AV-blok bij een acuut hartinfarct kan tijdelijke pacing nodig hebben bij refractaire klachten of hemodynamische compromittering, maar verdwijnt meestal binnen enkele dagen vanzelf; slechts een minderheid van de patiënten heeft een permanente pacemaker nodig. Omdat robuust wetenschappelijk bewijs ontbreekt, wordt de wachtperiode voor implantatie per patiënt bepaald: maximaal 10 dagen, en die kan worden verkort tot 5 dagen, afhankelijk van het afgesloten vat, de vertraging en het succes van de revascularisatie. Verdwijnt het AV-blok niet binnen een wachtperiode van ten minste 5 dagen, dan gelden voor een permanente pacemaker dezelfde indicaties als in de algemene populatie (klasse I, niveau C). Verdwijnt het AV-blok na revascularisatie of spontaan, dan wordt pacing niet aanbevolen (klasse III, niveau B).

Tijdelijke pacing. Bij een hemodynamisch compromitterende bradyaritmie die niet reageert op intraveneuze chronotrope middelen, wordt tijdelijke transveneuze pacing aanbevolen (klasse I, niveau C). Is dat niet mogelijk of niet beschikbaar, dan moet transcutane pacing worden overwogen (klasse IIa, niveau C). Transcutane pacing is snel, effectief en niet-invasief, maar minder stabiel dan transveneuze pacing en vraagt continue sedatie. De richtlijn beperkt het tot noodsituaties of situaties zonder andere optie, onder nauwe hemodynamische bewaking.

Klasse en niveau, kort uitgelegd

De ESC geeft elke aanbeveling een klasse en een bewijsniveau. Klasse I betekent aanbevolen of geïndiceerd, IIa moet worden overwogen, IIb kan worden overwogen en III wordt niet aanbevolen. Niveau A is gebaseerd op meerdere gerandomiseerde studies of meta-analyses, niveau B op één gerandomiseerde studie of grote niet-gerandomiseerde studies, en niveau C op consensus van experts en/of kleine of retrospectieve studies en registers.

Wil je zelf oefenen met het beoordelen van ECG's? Lees meer over het hoofdstuk Ritme & geleiding.